di Cinzia Marchegiani
Tutta l’Italia è stata allarmata dai titoli di giornali sul caso di un contagio da difterite. Potete anche farvi una passeggiata su internet, ma moltissimi giornali hanno riportato in merito tutti una stessa frase:
“Dopo anni ecco tornare la difterite in Italia. A confermarlo è stato Walter Ricciardi, presidente dell’Istituto superiore di sanità (Iss), durante un congresso di pediatria a Firenze. “In Italia si è già verificato un primo caso di insulto difterico”, ha detto Ricciardi.“L’ho già comunicato pubblicamente, ma non posso dire dove”. Secondo l’esperto questo sarebbe una diretta conseguenza del calo dei vaccini nel nostro Paese, aggiungendo che “bisogna anche attendersi, purtroppo, il ritorno anche della poliomielite”.
E il copia e incolla purtroppo ha amplificato una notizia che ha preoccupato moltissime persone. Un classico ultimamente.
L’ALLARME DI UNA NOTIZIA FALSA LEGATO AL CALO VACCINAZIONI
Il “caso malattia difterite” verrebbe poi collegato al calo vaccinazioni. Il vaccino contro la difterite è incluso nell’esavalente, i dati affermano che nel 2015 la copertura nazionale media per le vaccinazioni contro poliomielite, tetano, difterite, epatite B pertosse e Haemophilus influenzae (inseriti nell’ESAVALENTE NdR) è stata del 93,4%; con un decremento di 1,3 punti percentuali rispetto al 2014. Fonte Meridiano Sanità.
Quindi il “messaggio subliminale” virale ha permesso ad una notizia falsa di passare per un fatto reale perché tutti i giornali lo hanno scritto? La conclusione errata ha portato ad incolpare l’insorgenza della malattia (non reale) al calo delle vaccinazioni, che si attesta al 93,4% della copertura, e alle epidemie pericolose come la Poliomelite e la Difterite. Non era un caso di malattia da difterite, ma nessun giornale, nessun comunicato ufficiale ha ridimensionato l’allarme procurato a moltissime persone che hanno letto i giornali.
LA RETTIFICA NON ISTITUZIONALE
Io Vaccino pagina facebook, con un post che spiega che non c’è “Nessun caso di malattia”, ha cercato di smorzare il procurato allarme che inevitabilmente ha sollevato una sorta di psicosi di massa e gli internauti hanno cercato informazioni veritiere sul caso lanciato dal professor Ricciardi, e/o riportato male.
Con un twitter Ricciardi subito dopo ci tiene a precisare: “Non caso di malattia ma nodulo difterico contatto con il germe che circola anche in Italia dopo Spagna”. Vedesi foto, per ingrandire cliccare sopra.
Quindi non c’è nessuna malattia da difterite in atto, caso rientrato. Ma esiste una comunicazione ufficiale? Ancora no…sembrerebbe!
IL CASO RICCIARDI
Il presidente dell’ISS da poco era finito sotto i riflettori a causa di alcune affermazioni riguardo a paventate malattie di ritorno in Italia. Il Codacons infatti ha annunciato un esposto in Procura contro lo stesso Professor Ricciardi chiedendo di indagare su un presunto procurato allarme, in merito alle sue affermazioni “secondo cui a causa delle mancate vaccinazioni ci saranno centinaia di casi di morbillo, con rischi di complicanze gravi e di morte in 1 caso su 10mila” – in dettaglio l’associazione denunciava.
Comunque, nessuna malattia da difterite in atto, e nessun collegamento con il calo delle vaccinazioni. Ma cos’è il nodulo difterico? Insulto difterico? In merito FreedomPress ha intervistato il dottor Girolamo Giannotta, pediatra che in questi ultimi anni sta approfondendo il mondo dei vaccini e le vaccinazioni.
I titoli inneggiavano alla malattia da difterite. Non voglio entrare in merito alla tematica vaccinazione anti-difterica, poiché nessun dubbio ho circa la necessità di praticarla. L’inondazione mediatica del venerdì però impone di chiarire qualche aspetto poco noto che circonda i Corynebacterium.
Che rapporti intercorrono tra una lesione cutanea da C. diphtheriae e la Difterite classica?
La Difterite può essere prodotta da un ceppo tossigenico di C. diphtheriae, dal C. ulcerans e dal C. pseudotuberculosis. Si può passare da un’infezione batterica acuta e tossica del tratto respiratorio alto ad un’infezione cutanea, che è generalmente una variante media della malattia (1).
Cosè la difterite cutanea?
La difterite cutanea è un’ulcera cronica che consegue facilmente ad un trauma o puntura d’insetto. Mentre il periodo d’incubazione è ben definito per la Difterite del tratto respiratorio alto (2-5 giorni), per la forma cutanea non lo è.
Le persone immunizzate difficilmente sviluppano manifestazioni tossiche sistemiche ed assorbono lentamente la tossina dalle lesioni ulcerative, assorbimento tossinico che evoca poi la produzione di alti livelli anticorpali negli immunizzati (2).
Nei rapporti di diverse Nazioni europee (3-6), gli isolati batterici dalle lesioni cutanee, prodotte dal C. ulcerans, erano tossigenici (1).
La Difterite resta una malattia endemica in diverse aree geografiche, emergendo talvolta come caso sporadico o piccola epidemia. In quali Paesi si riscontra questa forma cutanea?
La difterite cutanea è endemica (2) in alcuni Paesi dell’Est Europa (Lettonia e Russia) ed in molte altre parti del mondo (Brasile, Mediterraneo Orientale, Haiti, India, Indonesia, Nigeria e Filippine). Il C. ulcerans può sopravvivere nella polvere del pavimento per oltre 3 mesi (7). Il controllo epidemiologico e la vaccinazione sono misure importanti per ridurre la possibilità che si costituisca una riserva da cui poi parte la trasmissione secondaria di entrambi i responsabili della lesione cutanea e della forma respiratoria (8). In Norvegia, durante il periodo 1975-2013 sono stati diagnosticati solo 5 casi di Difterite o colonizzazione. Anche nel Regno Unito nel 2016 c’è stato un caso di Difterite cutanea che si è presentato con ulcere alle gambe in una viaggiatrice rientrata in Patria. La donna era andata in vacanza in Kenya ed il ceppo isolato non era tossigenico (9).
Quale è la fonte del contagio e quali sono i rischi per noi cittadini europei?
Si sa che la malattia cutanea è endemica nel continente africano e che può manifestarsi sia durante il soggiorno in quelle aree, che al rientro in Patria. Quindi, un cittadino che rientra dall’Africa e presente delle lesioni ulcerative alla cute deve essere valutato con attenzione, considerando che potrebbe avere una malattia difterica cutanea. I Corynebacteriae sono comuni commensali della cute, ed i ceppi tossigenici possono provocare una malattia simile alla Difterite. Gli animali domestici ospitano i batteri e possono rappresentare un serbatoio per una trasmissione zoonotica della malattia. La trasmissione zoonotica è stata dimostrata in 4 casi e ci sono evidenze che la virulenza dei C. ulcerans può cambiare rapidamente in seguito all’acquisizione di nuovi geni della virulenza (9). Alcuni studiosi ritengono che i ceppi tossigenici di C. ulcerans possano giocare un ruolo rilevante nel causare la Difterite in molti Paesi industrializzati (9). Questi batteri possono acquisire un gene funzionale che codifica la tossina difterica attraverso il meccanismo del trasferimento genico orizzontale. Questa nuova via di trasmissione può spiegare l’alto ed inaspettato numero di C. ulcerans tossigenici (9).
Nella trasmissione zoonotica sono interessati gli animali domestici?
Il Corynebacterium ulcerans è conosciuto essenzialmente per la sua capacità di provocare infezioni negli animali. Alcuni ceppi di C. ulcerans producono la tossina difterica che può provocare cardiopatie e neuropatie che mettono a rischio la vita della persona infettata. Un caso particolare d’infezione cutanea da C. ulcerans è stato provocato da un gattino al suo padrone. Il C. ulcerans era isolato dalla bocca del gatto. Nel caso di infezioni umana con un ceppo tossigenico è importante determinare la specie ed esaminare l’isolato per verificare se è in grado di produrre tossina. Se la tossigenicità è presente, deve essere somministrato il siero antitossina. Per tutti questi motivi, si ritiene che la vaccinazione anti-difterica possa arginare il rischio potenziale collegato a questa infezione (10). Un altro caso si è verificato in un soggetto che aveva contatti con gatti, cani ed una volpe. Qui l’infezione cutanea da un germe tossigenico si era associata ai sintomi della sepsi con febbre, tachicardia, elevata PCR. La conferma della produzione tossinica ha imposto trattamento antibiotico e la somministrazione dell’antitossina (11).
Ci sono altri casi clinici che danno un contributo più ampio alla tematica?
Il 23 marzo 2014, una settimana dopo il suo ritorno in Norvegia dal Mozambico, un giovane di 20 anni si presenta al pronto soccorso per farsi visitare le ulcere cutanee che aveva all’alluce destro. Il paziente riferiva di aver avuto altre lesioni ulcerative cutanee nei mesi di permanenza in Africa che erano regredite dopo la somministrazione di una combinazione di amoxicillina/acido clavulanico per una settimana. Al pronto soccorso sospettano un’infezione da germi piogeni ed avviano le ricerche per identificare l’eventuale batterio. Viene identificato il Corynebacterium diphtheriae mitis. Tra le persone a stretto contatto hanno identificato una persona asintomatica colonizzata con C. diphtheriae non tossigeno. Il paziente aveva completato la schedula vaccinale anti-difterica ed aveva avuto la dose booster nel 2005. Non c’erano segni di coinvolgimento faringeo, era solo presente una lesione ulcerativa cutanea non infiammatoria (1).
Una donna giapponese di 51 anni ha avuto una faringite purulenta refrattaria al trattamento provocata da un batterio tossigenico di C. ulcerans. Nel suo nasofaringe si rilevavano pseudomembrane giallastre e spesse. Pare che la fonte di contagio sia stata un gattino con una congiuntivite batterica poiché sia in questa secrezione che nel pus del nasofaringe c’era lo stesso germe (12).
Si possono quantificare i rischi per la salute degli italiani connessi con la malattia cutanea?
Il C. ulcerans è un patogeno emergente che possiede un grande e variabile set di fattori di virulenza (13). Con l’acquisizione di nuovi geni il repertorio può cambiare completamente (14), e ciò impone la costante sorveglianza del patogeno.
Tuttavia, la tabella estratta dalle pubblicazioni dell’ISS (15) non sembra deporre per situazioni attuali di grande pericolosità.
La tabella evidenzia che sono stati identificati due casi dove è stato isolato il C. ulcerans (faringite con pseudomembrane nel 2002 e rinofaringite con pseudomembrane nel 2014). Per il resto degli altri isolati si tratta del C. diphtheriae (un caso di polmonite, un caso di faringite, un caso di impetigine e due colonizzazioni del tratto respiratorio).
Quali sono le vie di contagio del C. diphtheriae?
Il C. diphtheriae è un batterio gram-positivo che si trasmette con le secrezioni respiratorie o con il contatto con la cute dei colonizzati o dei soggetti infetti. Esistono diversi biotipi (mitis, intermedius e gravis) capaci di elaborare la tossina in egual misura. Il periodo d’incubazione varia da 2 a 5 giorni (16). La tossina è prodotta solo nei C. diphtheriae lisogenici per un fago che trasporta il gene per la produzione della tossina. Una volta insediato il batterio svolge un’azione locale, e se produce tossina può determinare eventi anche letali.
L’infezione respiratoria inizia quando il C. diphtheriae oltrepassa la superficie della mucosa di naso, bocca, occhi. Può anche utilizzare i genitali o la cute in sede di pregressi traumi.
Perché la tossina difterica è così pericolosa?
Il problema della tossina difterica sta nel fatto che esercita effetti locali ed effetti a distanza dal sito di infezione e produzione. In sede locale è in grado di produrre necrosi (morte cellulare) ed edema (accumulo di liquidi in sede di processo infiammatorio). Nella bocca ed in gola si formano degli essudati che ben presto si estendono e producono delle pseudomembrane tenacemente aderenti di color grigio-nerastro. Tale essudato è composto da batteri, cellule epiteliali, cellule del sistema immunitario, fibrina e globuli rossi. Tali membrane si possono estendere a tal punto da provocare ostruzione delle vie aeree superiori fino al soffocamento.
Viceversa, nella sede cutanea di infezione si forma una lesione ulcerosa (perdita di sostanza) con un bordo piatto che si ricopre di un essudato che forma una membrana grigia (16).
Dalla sede di produzione, la tossina si riversa nel resto del corpo attraverso il sangue ed il drenaggio linfatico.
Quali sono le manifestazioni cliniche?
Se la manifestazione della malattia rimane confinata al naso, può esistere solo una modesta secrezione muco-sanguinolenta con escoriazione del labbro superiore sede di scolo nasale. Se la malattia si sviluppa prevalentemente in sede faringo-tonsillare, il mal di gola, la difficoltà ad ingoiare (disfagia), la febbre ed il malessere generale sono sempre presenti. Se il soggetto non è immune la malattia è più esplosiva. Va ricordato che la vaccinazione è contro la tossina difterica e non contro il batterio. Questo significa che anche i vaccinati si possono infettare con il C. diphtheriae. Infatti, nella tabella dell’ISS (15) 5 casi su 6 erano vaccinati.
Gli effetti della disseminazione della tossina coinvolgono il cuore (miocardite) ed il sistema nervoso con paralisi locali ed a distanza.
La terapia appropriata migliora la prognosi?
Da un lato è necessario eradicare il microbo produttore della tossina, e dall’altro è imperativo neutralizzare immediatamente la tossina prima che essa possa entrare nelle cellule. Una volta entrata nelle cellule non può più essere neutralizzata e produrrà i suoi effetti devastanti. Quindi, si usano contemporaneamente, ed al più presto possibile, antibiotici ed anti-tossina. Diventa così pleonastico dire che serve la diagnosi precoce. Gli antibiotici efficaci sono la penicillina e l’eritromicina.
Il caso cutaneo trattato in Mozambico ha risposto bene alla combinazione amoxicillina-acido clavulanico (1).
Cosa può nascondere la campagna vaccinale?
Diversi studi, condotti nei Paesi dove esistono campagne di vaccinazione su vasta scala, hanno documentato che gli adulti hanno spesso una concentrazione di anticorpi specifici contro il tossoide difterico, inferiore al livello considerato protettivo. Una concentrazione sierica di anticorpi contro la tossina difterica compresa tra 0,01 e 0,10 UI/ml è considerata protettiva.
Conclusioni dottor Giannotta?
Non sarebbe fuori luogo controllare gli anticorpi ad un campione di soggetti adulti vaccinati.
Bibliografia
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2- Mandell GI, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett`s principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010. pp. 2687-93.
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7- Crosbie WE, Wright HD. Diphtheria bacilli in floor dust. Lancet. 1941; 237 (6143): 656-9. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(00)61019-X
8- Neal S, Efstratiou A. DIPNET, -establishment of a dedicated surveillance network for diphtheria in Europe. Euro Surveill. 2007; 12 (12): pii=754.
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10- Corti MA, Bloemberg GV, Borelli S, Kutzner H, Eich G, Hoelzle L, Lautenschlager S. Rare human skin infection with Corynebacterium ulcerans: transmission by a domestic cat. Infection. 2012 Oct; 40 (5): 575-8.
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12- Kamada T, Hatanaka A, Tasaki A, Honda K, Tsunoda A, Kitamura K. Case of acute pharyngitis caused by Corynebacterium ulcerans in Ibaraki Prefecture. Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2012 Jul; 115 (7): 682-6.
13- Trost E, Al.Dilaimi A, Papavasiliou P, et al. (2011). Comparative analysis of two complete Corynebacterium ulcerans genomes and detection of candidate virulence factors BMC Genomics 12 383.
14- Meinel DM, Margos G, Konrad R, Krebs S, Blum H, Sing A. Next generation sequencing analysis of nine Corynebacterium ulcerans isolates reveals zoonotic transmission and a novel putative diphtheria toxin-encoding pathogenicity island Genome Med 6 113, 2014.
15- http://www.iss.it/binary/publ/cont/onlinenew_3.15.pdf
16- McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin RD, Warshaw JB. Oski’s Pediatrics. Chapther 165: 961-964.
