Ipotiroidismo e Levotiroxina (T4). Quando manca l’efficacia terapeutica e i malati non sono pazzi

 

di Cinzia Marchegiani

La levotiroxina, isomero levogiro della tiroxina, è il trattamento di scelta dell’ipotiroidismo. Usata in tutto il mondo, Italia compresa, secondo il rapporto nazionale OSMED sull’uso dei farmaci, la levotiroxina assorbe la quasi totalità della spesa e della prescrizione del sottogruppo “preparati ormonali sistemici, esclusi ormoni sessuali”. Ma molti malati ipotiroidei lamentano una scarsa aderenza terapeutica con il farmaco ormonale a base di levotiroxina T4, in genere Eutirox poiché non trovano alcun miglioramento ai loro disturbi che questa patologia produce. Spesso sono presi per pazzi perché nonostante seguano le regole e i consigli per assumere correttamente il farmaco, hanno serie difficoltà a trovare un’aderenza terapeutica ottimale per contrastare questa insidiosa e silenziosa malattia.

Chi soffre di ipotiroidismo, ha la tiroide che non è in grado di sintetizzare una quantità di ormoni tiroidei T3 e T4 adeguata al fabbisogno dell’organismo e ciò determina una riduzione di tutti i processi metabolici. Il raggiungimento del target terapeutico della tiroxina non dipende tuttavia unicamente dalla dose assunta, ma risente dell’interferenza di numerosi fattori, che richiedono adeguamenti di dosaggio per ottenere l’efficacia attesa.

Perché spesso non vi è un’aderenza terapeutica efficace per contrastare questa malattia subdola?

In Italia è partito uno studio denominato TIAMO «Terapia dell’Ipotiroidismo nell’Ambito della Medicina Interna» promosso da FADOI acronimo di Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti. “Lo studio è stato ideato mettendo al centro dell’attenzione l’appropriatezza che non va intesa solo come appropriatezza prescrittiva da parte dei medici ma anche come appropriatezza, da parte dei pazienti, nell’assumere farmaci e seguire le terapie, e questo è quello che vuole appurare lo studio TIAMO per comprendere dove e come possiamo migliorare il trattamento delle persone ipotiroidee» aveva spiegato il dottor Mauro Campanini, Presidente nazionale FADOI e direttore della UOC di medicina 2 dell’azienda ospedaliero-universitaria “Maggiore della Carità di Novara”. Lo studio è nato dalla necessità di comprendere come mai le terapie assegnate non producono effetti desiderati e attesi. A maggio 2017 saranno disponibili i dati di questa ricerca che si auspica possano suggerire a medici e pazienti quali strategie adottare per un ottenere una migliore efficacia terapeutica.

Nuovo studio. Latte di mucca e integratori di calcio, nemici dell’assorbimento della levotiroxina. Uno studio preliminare ha dimostrato che prendendo il comune farmaco tiroideo Levotiroxina per via orale con un bicchiere di latte vaccino, viene ridotto in modo significativo la capacità del corpo di assorbire il farmaco. I risultati saranno presentati oggi, domenica 2 April e a ENDO 2017, 99eisma riunione annuale della Endocrine Society a Orlando, in Florida.

“Questi risultati supportano la ricerca precedente che mostra che gli integratori di calcio possono interferire con l’assorbimento levotiroxina“, ha detto il ricercatore principale Deborah Chon, MD, un collega di endocrinologia presso l’UCLA David Geffen School of Medicine e VA (Veterans Affairs) Greater Los Angeles sistema sanitario, Los Angeles, California.

“La Diminuzione dell’assorbimento significa che i pazienti potrebbero non recuperare l’intera dose di ormone tiroideo che sono prescritti”.

Secondo Chon: “Anche se ha senso che il latte, che contiene calcio, potrebbe interferire con l’assorbimento levotiroxina, nessuno studio aveva dimostrato finora”, la Levotiroxina è prescritta per i pazienti con un ipotiroidismo, per sostituire l’ormone tiroxina naturale della tiroide (T4), che è troppo bassa, o per i pazienti con cancro alla tiroide, per sopprimere l’ormone stimolante i livelli di ormone. Nel 2014, la levotiroxina è stato il farmaco più comunemente prescritto negli Stati Uniti, un sondaggio ha scoperto dell’Istituto IMS per Healthcare Informatics (ora QuintilesIMS) .

Chon e i colleghi ricercatori hanno studiato 10 adulti (sei uomini e quattro donne), con un’età media di 33,7 anni, che non avevano malattie della tiroide e avevano una normale funzione degli ormoni tiroidei, all’inizio dello studio. Nessuno era allergico al latte di mucca o levotiroxina, e nessuna delle donne erano in stato di gravidanza e nessuna utilizzava pillole anticoncezionali.

Gli investigatori hanno misurato l’assorbimento levotiroxina come la concentrazione di T4 totale nel sangue tracciata su un grafico curva contro il tempo dopo la somministrazione del farmaco, chiamato area sotto la curva. Nel corso di sei ore dopo i partecipanti hanno preso levotiroxina, coloro che hanno consumato il latte allo stesso tempo si registrava un assorbimento significativamente minore di T4 totale rispetto a quando hanno preso da solo il farmaco: area media sotto la curva del 67,3 contro il 73,5.

EUTIROX ED ECCIPIENTE LATTOSIO. Se molti ancora non hanno ben compreso come questi ormoni tiroidei vanno assunti (a digiuno e far passare almeno 30 minuti prima di fare colazione) e come sia importante anche conservarli alle temperature indicate (mai al di sopra dei 25°C, è meglio sempre conservare in frigorifero lontano da fonti di calore e di luce, quindi occorre considerare quando si viaggia la modalità migliore per il suo trasporto), molti dei malati ipotiroidei nonostante seguano scrupolosamente le ferree indicazioni non trovano miglioramenti con la Levotiroxina. Va ricordato ad esempio che Eutirox compresse ha come eccipiente il “Lattosio” e quindi il farmaco è sconsigliato a chiunque abbia forma di intolleranza a questo zucchero, o malassorbimento degli zuccheri,  praticamente molti poiché il Lattosio non è tollerato dagli adulti.

T4 CONVERTITA IN T3, TRIIODIOTIONINA. NON SEMPRE È EFFICIENTE. Se l’aderenza terapeutica dipende molto dalla modalità con cui viene assunto questo farmaco, come viene conservato, e dalle caratteristiche degli eccipienti, non da meno è la capacità dell’organismo di trasformare l’ormone levotiroxina (ormone sintetico simile alla Tiroxina) T4 in T3 triiodiotionina, la forma attiva dell’ ormone(circa il 20 %) grazie all’azione di un enzima (chiamato 5-deiodinasi). Solo il T3 riesce a penetrare nelle cellule dei tessuti dove espleta le sue funzioni fisiologiche, mentre il T4, la forma inattiva e circolante è una sorta di pro-ormone. Il T3 è la forma dell’ormone che viene utilizzato dal corpo e che regola molte funzioni del metabolismo umano. Si rischia in questo caso di prendere un farmaco assolutamente inutile, con l’aggravio di non poter ottenere i benefici necessari per contrastare la patologia insidiosa e molto spesso silenziosa della tiroide.

TIROIDE SECCA, O ORMONE T4 INSIEME A T3 QUANDO LA LEVOTIROXINA NON È EFFICACE. Quando il T4 non viene efficacemente convertito in T3 ma in rT3, una forma inattiva dell’ormone, la terapia a base di levotiroxina è inefficace poiché aumentando il dosaggio di T4 non si fa altro che incrementare la conversione in rT3 (o reverse) anziché in T3 (che quindi si riduce). L’ipotiroidismo non efficacemente trattato potrebbe aumentare il rischio cardiovascolare e le malattie quali scompenso cardiaco e infarto miocardico. In questo caso è necessario ottimizzare la terapia sostitutiva poiché è inutile aumentare le dosi di questo della levotiroxina. Molti endocrinologi nell’impossibilità di ottebnere un’aderenza terapeutica ottimalòe con la levotiroxina propongono due soluzioni, l’utilizzo della tiroide secca (che va sempre monitorata), o un prodotto farmaceutico a base di T4 e T3, ma è sempre il medico che deve modellare la nuova terapia sulle esigenze del singolo paziente. Così le possibili strade da seguire sono due: somministrare associazione di T3 e T4 (un esempio Tiroide Ibsa) o la Tiroide Secca che che contiene tutti gli ormoni della tiroide e quindi il corpo avrebbe a disposizione anche il T3 (senza aver bisogno di trasfomare il T4), la forma attiva indispensabile per l’ottimo funzionamento di tutte le reazioni metaboliche e il miglioramento di tutti i sintomi della malattia:

• capelli, secchi e fragili
• Letargia, difficoltà di memoria
• Cheratosi follicolare e carotonemia: pelle secca, ruvida, fredda e giallastra (sui gomiti)
• Aumento delle dimensioni del cuore e rallentamento dei battiti cardiaci
• Accumulo del liquido nell’addome (ascite)
• alterazioni del sistema nervoso (depressione e stanchezza, difficoltà di concentrazione)
• aumento di grasso corporeo, la ritenzione idrica (mani, piedi, volto)
• alterazioni della funzionalità renale
• mancanza di energia (soprattutto al mattino) e facile affaticabilità
• alterazione della funzionalità cardiaca (ridotta contrazione ventricolare, bradicardia e aumento delle resistenze periferiche con conseguente ridotta gittata cardiaca)
• anemia
• bassa temperatura
• crampi muscolari
• irregolarità mestruali, alterata conversione dei precursori degli estrogeni con alterazione di FSH ed LH e comparsa di cicli anovulatori con conseguente infertilità, desiderio sessuale diminuito
• maggiore suscettibilità alle infezioni

PERCHÉ SI PREFERISCONO FARMACI A BASE DI T4 E NON T3?

La levotiroxina, isomero levogiro della tiroxina, è il trattamento di scelta dell’ipotiroidismo, ciò è dovuto al tempo di dimezzamento dell’ormone T4 (emivita) che è molto lungo (8-10 giorni). Dopo circa 7-14 giorni di assunzione di T4 infatti si ottiene un livello costante di ormone nel sangue. Il livello plasmatico di T4 è quindi determinato dalla somma delle ultime 7-14 compresse che hai assunto. La lunga emivita della T4 ha il vantaggio di poter prendere una unica dose giornaliera e ancora, dosi diverse nei giorni della settimana. Per lo stesso motivo se un giorno non si assume una compressa non ci si deve preoccupare.

Al contrario, la T3 ha un’emivita di poche ore, per cui è necessario prenderla almeno 2-3 volte al dì per avere una dose sufficiente nel sangue.  Inoltre, essendo l’ormone attivo, non consente il meccanismo di “autoregolazione” dei singoli organi. Sarà molto più facile, quindi, avvertire sintomi in caso di variazioni di concentrazione nel sangue anche minime. Ma non sempre però il T4 riesce a soddisfare un efficace trattamento. Per questo motivo, la terapia sostitutiva con T3 o con una combinazione di T4 e T3 viene usata più raramente ed in casi particolari. In quel caso l’endocrinologo attento è capace di valutare i fattori e la necessità di cambiamento terapeutico.

SELENIO, IODIO NON DIMENTICARE QUESTI ELEMENTI NELLA VOSTRA DIETA. Gli ipotiroidei o chi ha carenze di iodio soprattutto non devono dimenticare di integrare il Selenio, oligoelemento esistente in natura la cui presenza nell’organismo umano è fondamentale per il funzionamento di molti processi vitali, soprattutto quello della tiroide. La presenza di selenio infatti in concentrazione plasmatica sufficiente è fondamentale per il funzionamento della iodiotironina deiodinasi che determina l’attivazione, o l’inattivazione, degli ormoni tiroidei a livello dei diversi organi. Lo iodio altrettanto fondamentale poiché è un costituente degli ormoni tiroidei, infatti la maggior parte di iodio presente nell’organismo umano è localizzato nella ghiandola. Il suo fabbisogno ammonta a 150 μg ma aumenta in caso di gravidanza e allattamento. Il fucus vesiculosus ad esempio (o Alga Bruna o anche detta Quercia marina) può aiutare a potenziare le funzioni metaboliche grazie alla presenza di iodio organico come componente di aminoacidi iodurati e di iodio inorganico, ma come ogni trattamento la sua assunzione va sempre concertata sempre con il proprio medico. In particolare, sono buone fonti il pesce di acque profonde, le alghe kelp, l’aglio, i fagioli, i semi di sesamo, i fagioli di soia, gli spinaci, le bietole, le zucchine bianche e le cime di rapa. In misura minore lo iodio si trova nelle uova, nei prodotti lattierocaseari, nei cereali e nella carne.

AFFIDARSI AD UN BRAVO ENDOCRINOLOGO. Un bravo endocrinologo saprà consigliare il proprio paziente valutando le analisi in corso di terapia. Diffidate da chi aumenta solo il dosaggio della levotiroxina nella speranza di migliorare la prestazione del farmaco assegnato senza valutare ogni singola interferenza e molteplici fattori che potrebbero diminuire vertiginosamente l’aderenza terapeutica e quindi la sua efficacia. La levotiroxina è il farmaco per eccellenza che viene utilizzato ma non sempre è la migliore terapia efficace.

Intanto presto si avranno a disposizione i risultati della studio TIAMO messo in atto a livello ospedaliero che proverà ad individuare quei fattori che ostacolano un’aderenza terapeutica ottimale, e dare spiegazione ai tanti malati che non trovano appagamento con la propria questa terapia ormonale.

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