Inchiesta Freedom
di Cinzia Marchegiani
Dopo la Relazione della Commissione d’inchiesta parlamentare in merito ai vaccini militari e non (3), l’allerta che l’AIFA ha pubblicato ieri 30 marzo 2018 riguardo alla potenziale fuoriuscita di liquidi proprio nel punto di connessione tra ago e siringa di una serie di vaccini della casa produttrice GlaxoSmithKline Biologicals SA getta riflessioni proprio sulla possibilità data agli stessi operatori sanitari di decidere se rivaccinare le persone a cui è stata somministrata una dose inferiore alla “dose standard”.
IL FATTO: L’Aifa con un comunicato pubblicato ieri ha allertato tutti gli operatori sanitari che si occupano di profilassi vaccinale in merito alla perdita di liquidi:
“La GlaxoSmithKline Biologicals SA (GSK) ha segnalato rari casi di piccole perdite di liquido nel punto di connessione tra ago e siringa durante la preparazione o la somministrazione di alcuni suoi vaccini distribuiti in Europa e nel resto del mondo.
I vaccini potenzialmente interessati in commercio in Italia sono: Boostrix, Boostrix IPV (PolioBoostrix), Infanrix, Infanrix IPV (PolioInfanrix), Infanrix hexa, Varilrix, Priorix, Priorix-Tetra, Havrix, Engerix, Twinrix (adulto e pediatrico), Fendrix.
La perdita non rappresenta un problema per la sterilità del vaccino e non è dovuta alla compromissione dell’integrità della siringa prima dell’uso.
La frequenza dell’evento in Europa è stimata in 2.6 dosi su 100.000 distribuite. In Italia, su circa 10 milioni di dosi di vaccini vendute negli ultimi 3 anni, le segnalazioni sono state 7, con una frequenza inferiore a quella europea, pari a 0,07 casi su 100.000 dosi vendute.
Per fornire informazioni utili ai vaccinatori nel caso dovessero trovarsi in presenza di perdite di liquido dalle siringhe, l’AIFA rende disponibile agli operatori sanitari una Nota Informativa Importante concordata con GSK e l’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA)”.
LA GSK SPIEGA CHE SI PUÒ RIPETERE LA PROFILASSI SE SI ACCORGE DELLA PERDITA DOPO LA VACCINAZIONE METTENDO A DISPOSIZIONE LE INFORMAZIONI SUI POTENZIALI SOVRA-DOSAGGI, LASCIANDO COMUNQUE AGLI STESSI OPERATORI DI VALUTARE LA DECISIONE (2).
LE REAZIONI AVVERSE? PER LA GSK IN CASO DI SOVRA DOSAGGIO GLI EVENTI AVVERSI RIPORTATI SONO SIMILI ALLA SOMMINISTRAZIONE STANDARD
Ecco cosa spiega la lettera inviata e firmata dal Responsabile del Servizio Scientifico
Dott. Giuseppe Recchia GlaxoSmithKline S.p.A., soprattutto cosa fare se si accorge della perdita prima o dopo la vaccinazione:
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“Gentile Dottoressa, Gentile Dottore,
GlaxoSmithKline Biologicals SA (GSK), in accordo con l’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) e l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) desidera informare gli Operatori Sanitari di quanto segue:
Sintesi
• Durante la preparazione o la somministrazione di alcuni vaccini, sono state osservate perdite di liquido dalla siringa (Figura 1).
• In Europa il tasso di osservazione di tale evento è di 2.6 per 100.000 dosi distribuite, con un range da 2 a 10 per 100.000 dosi riscontrato nei 5 paesi con il più alto tasso di segnalazione, sebbene la frequenza esatta di perdita di liquido non sia nota e quindi potrebbe essere più alta.
• La perdita non rappresenta un problema per la sterilità del vaccino.
• Il rischio potenziale associato alla fuoriuscita del vaccino dalla siringa è che la perdita possa risultare, in teoria, in un sotto-dosaggio, lasciando i soggetti non adeguatamente protetti dalla malattia dopo l’immunizzazione.
Tuttavia, la revisione dei dati di farmacovigilanza condotta da GSK fino al 14 dicembre 2017, non mostra alcuna evidenza che la perdita osservata abbia causato il fallimento della vaccinazione (mancanza di efficacia) o qualsiasi altra questione di sicurezza per il paziente.
• SE LA PERDITA VIENE IDENTIFICATA PRIMA DELLA SOMMINISTRAZIONE, la siringa impattata deve essere scartata.
• SE LA PERDITA AVVIENE NEL CORSO DELLA SOMMINISTRAZIONE, l’operatore sanitario può decidere se rivaccinare le persone a cui è stata somministrata una dose inferiore alla dose standard.
Gli Operatori Sanitari devono valutare attentamente il potenziale beneficio di aumentare la protezione somministrando una dose intera ripetuta, il potenziale rischio che il paziente vada incontro ad un evento avverso in seguito a somministrazione ripetuta, e il potenziale rischio di una protezione ridotta se il paziente non viene rivaccinato.
• Gli Operatori Sanitari devono seguire le raccomandazioni specificate nella sezione “Raccomandazioni sulla gestione di sotto-dosaggi” di questa nota informativa
• Gli Operatori Sanitari sono invitati a segnalare eventi riguardanti la qualità dei prodotti, errori medici e sospette reazioni avverse secondo quanto indicato in calce (si veda ‘Invito alla segnalazione’).
Informazioni di background sui casi di perdite di liquido dalle siringhe
GSK ha osservato, a partire da luglio 2015, un aumento del tasso di segnalazione di perdite di liquido in siringhe con la punta rivestita in ceramica (“Ceramic Coated Tip” – CCT), al punto di connessione della punta della siringa con il mozzo dell’ago, durante la preparazione e la somministrazione del vaccino.
Le perdite si verificavano alla connessione fra la siringa e il mozzo dell’ago al momento dell’uso (vedere Figura 1); ciò non è dovuto alla compromissione dell’integrità della siringa prima dell’uso.
Figura 1: Esempi di perdita di differente volume (area blu)
Sulla base di dati di letteratura, verifiche da parte del produttore delle siringhe e test sperimentali, si stima che la perdita di volume sia compresa fra i 10 µl (A) e i 50 µl (B).
In casi estremi, la dispersione di una goccia può portare potenzialmente ad una perdita di volume di 100 µl o più.
GSK ha messo in atto azioni correttive presso i propri fornitori di siringhe e ha introdotto nuove siringhe nelle operazioni di riempimento fin da gennaio 2018. Sia le nuove siringhe che le precedenti saranno in distribuzione fino alla fine del 2019, con una progressiva diminuzione delle siringhe potenzialmente interessate fino alla fine del 2019, quando si prevede che queste ultime siano state tutte utilizzate.
Informazioni su potenziale sotto-dosaggio
Sono disponibili dati riguardanti la somministrazione di un contenuto inferiore di antigene per i vaccini Havrix, Engerix e Fendrix (1-2). Tali dati suggeriscono che la somministrazione di metà dose di antigene di Engerix o Havrix non ha impatto sulla sieroprotezione o sulla sieropositività. Poiché è molto bassa la probabilità che la fuoriuscita di liquido dia luogo ad una somministrazione di metà della dose richiesta, non ci si aspetta che la perdita abbia un impatto sulla sieroprotezione / sieropositività per i suddetti vaccini.
Non è possibile valutare l’impatto potenziale di un contenuto ridotto di antigene per il vaccino Fendrix in pazienti con insufficienza renale terminale (ESRD) poiché in questa popolazione non è stato condotto uno studio di definizione della dose.
Per quanto riguarda Twinrix/Ambirix, sebbene non siano disponibili studi di definizione della dose, la risposta immunitaria ai due antigeni del vaccino Twinrix è risultata almeno altrettanto buona di quella osservata dopo la vaccinazione con i vaccini monovalenti Havrix e Engerix (3), per i quali sono disponibili dati sulla somministrazione di basso contenuto di antigene.
Per gli altri vaccini potenzialmente interessati, non è possibile valutare il possibile impatto del sotto-dosaggio sulla sieroprotezione / sieropositività. Tuttavia, per i vaccini che vengono somministrati secondo un programma a più dosi (2-3 dosi tra ciclo iniziale di vaccinazione e richiamo), è altamente improbabile che per ciascuna dose somministrata si verifichi una fuoriuscita di liquido dalla siringa.
Ulteriori informazioni e raccomandazioni sulla gestione di sotto-dosaggi
Esistono diverse raccomandazioni internazionali in merito (12, 13, 14). In particolare, si riporta quella del Public Health England del Regno Unito, che raccomanda: o “Laddove i vaccini siano somministrati ai pazienti in dose inferiore a quella raccomandata, la vaccinazione dovrà essere ripetuta perché le dosi che i pazienti hanno ricevuto potrebbero non essere sufficienti per evocare una risposta immunitaria completa. La vaccinazione dovrebbe idealmente essere ripetuta nello A B stesso giorno. Se non è possibile ripetere il vaccino nello stesso giorno, i vaccini vivi dovrebbero essere ripetuti dopo un intervallo minimo di quattro settimane dalla somministrazione della dose errata. I vaccini inattivati dovrebbero essere ripetuti il più presto possibile. “
Informazioni su potenziali sovra-dosaggi
Per quanto riguarda il rischio potenziale di sovradosaggio nel caso di vaccinazione ripetuta, sulla base dei dati disponibili su sovradosaggio di vaccini quali Infanrix, Infanrix-IPV e Infanrix-IPV+Hib (non in commercio in Italia), Boostrix, Boostrix Polio, Twinrix/Ambirix e Priorix (4-11), gli eventi avversi riportati sono risultati simili a quelli riportati per la somministrazione della dose standard.
Invito alla segnalazione
GSK desidera sottolineare l’importanza di segnalare qualsiasi difetto di prodotto, compresa la perdita di liquido, come elemento importante di riscontro per la sicurezza dei vaccini.
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione dell’Agenzia Italiana del Farmaco.
Sito web: http://www.aifa.gov.it/content/come-segnalare-unasospetta-reazione-avversa
o direttamente on-line all’indirizzo http://www.vigifarmaco.it.
• L’AIFA coglie l’occasione per ricordare a tutti gli Operatori Sanitari l’importanza della segnalazione delle
reazioni avverse da farmaci, quale strumento indispensabile per confermare un rapporto beneficiorischio
favorevole nelle reali condizioni di impiego.
• Le Segnalazioni di Sospetta Reazione Avversa da Farmaci devono essere inviate al Responsabile di
Farmacovigilanza della Struttura di appartenenza dell’Operatore stesso.
• La presente Comunicazione viene anche pubblicata sul sito dell’AIFA (www.agenziafarmaco.it) la cui
consultazione regolare è raccomandata per la migliore informazione professionale e di servizio al
cittadino.
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Insomma, nonostante agli operatori sanitari, l’informativa della GSK invita di valutare attentamente il potenziale beneficio di aumentare la protezione somministrando una dose intera ripetuta, il potenziale rischio che il paziente vada incontro ad un evento avverso in seguito a somministrazione ripetuta, e il potenziale rischio di una protezione ridotta se il paziente non viene rivaccinato, nella stessa si spiega che gli eventi avversi riportati sono risultati simili a quelli riportati per la somministrazione della dose standard.
Ci si chiede se tale informativa abbia considerato il paradosso appena pubblicato. Ci si augura che gli stessi genitori siano stati messi in condizione di valutare attentamente le informazioni riportate, visto come funziona il sistema farmacovigilanza in Italia, dove la stessa AIFA in data 13 novembre 2014 con un comunicato richiamava molti medici a fare il proprio dovere nel segnalare tempestivamente le reazioni avverse dovute ai farmaci che prescrivono ai propri pazienti.
La denuncia/nota così riportava il fatto eclatante (1):
“Richiamo alla segnalazione tempestiva da parte dei segnalatori. E’ stato recentemente riscontrato nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF) un numero cospicuo di segnalazioni con una data di insorgenza della reazione di parecchi anni precedente alla data di compilazione della scheda stessa.
La segnalazione spontanea di sospette reazioni avverse costituisce un’importante fonte di informazioni per le attività di farmacovigilanza, in quanto consente di rilevare potenziali segnali di sicurezza relativi all’uso dei medicinali. Tale strumento è tanto più efficace quanto più è adoperato nei corretti tempi e modi. A tal proposito, si richiamano i segnalatori al rispetto dell’Art. 132 “Obblighi a carico delle strutture e degli operatori sanitari e successivi adempimenti dell’AIFA” del D.Lgs. 219/06 che recita: “I medici e gli altri operatori sanitari devono trasmettere le segnalazioni di sospette reazioni avverse, tramite l’apposita scheda, tempestivamente, al responsabile di farmacovigilanza della struttura sanitaria di appartenenza. [omissis]. Affinché le segnalazioni di reazioni avversa mantengano la loro utilità come strumento di tutela della salute pubblica tramite la precoce individuazione dei segnali di sicurezza è essenziale che esse siano compilate e inviata non appena chi segnala viene a conoscenza della reazione avversa. Inoltre, segnalazioni inviate con anni di ritardo rendono molto difficile l’acquisizione di eventuali informazioni mancanti o l’esecuzione del follow-up”.
NEL 2014 LA DENUNCIA FACEVA EMERGERE UN NUMERO COSPICUO DI SEGNALAZIONI CON DATA DI INSORGENZA REAZIONI DI PARECCHI ANNI PRECEDENTI. IL CASO GRAVE A CUI DOVEVA SEGUIRE UN’INDAGINE
Un caso assai inconsueto e grave quello emerso nel lontano 2014 che doveva essere oggetto di indagine per conoscere quanto, come e per quale motivo i medici hanno commesso questo comportamento illecito, e soprattutto capire, come avevo già avevo sollevato al tempo di questo comunicato, di quali medicinali si stava parlando, poiché oltre ad essere a rischio la salute pubblica ci potrebbe essere stato un presunto conflitto di interesse con le case farmaceutiche dei farmaci sotto indagine, e per ultimo, ma non per importanza la salute dei bambini, visto che la stessa AIFA ricorda che la popolazione pediatrica risulta, infatti, scarsamente indagata con riferimento ad un uso razionale dei farmaci ad essa destinati.
Già da tempo si faceva presente che in mancanza di dati provenienti da studi clinici specifici, vengono impiegati nei bambini medicinali in realtà autorizzati per l’età adulta, ma a dosaggi inferiori. In pratica si considera il bambino come un piccolo adulto. Ma ciò espone a rischi. Non tutti i farmaci utilizzati in ambito pediatrico, infatti, hanno la stessa identica risposta in lattanti, bambini e adolescenti, a causa delle differenze di metabolizzazione e assorbimento degli stessi e dei diversi processi di crescita. Al momento della somministrazione, quindi, deve essere posta molta attenzione alla scelta dei medicinali e ai rispettivi dosaggi, da valutare in base alle età dei giovani pazienti. Per questo era partita la campagna che si proponeva di promuovere un corretto utilizzo dei farmaci in età pediatrica sensibilizzando popolazione generale e operatori sanitari sui possibili rischi derivanti dalla somministrazione a bambini e adolescenti di farmaci autorizzati per l’utilizzo in età adulta; di rendere consapevoli genitori e medici che l’uso dei farmaci non specificamente approvati per età pediatrica è di tipo “off-label” (ovvero al di fuori delle indicazioni terapeutiche approvate) e che potenzialmente può generare problemi nei piccoli pazienti; Informare e sensibilizzare la popolazione generale sulle diverse modalità di assorbimento e metabolizzazione dei farmaci nei diversi periodi di crescita; Informare e sensibilizzare medici e cittadini sull’importanza di segnalare gli effetti dei farmaci somministrati in età pediatrica; diffondere una maggiore informazione presso i medici e le famiglie in merito al valore aggiunto costituito dagli studi clinici condotti nella popolazione pediatrica per migliorare la qualità e garantire la sicurezza dei farmaci ad essa destinati.
E i vaccini non possono esimersi da questi controlli, anzi, ricordiamo come la vaccinovigilanza è profondamente diversa dalla farmacovigilanza e non dovrebbe mai essere sminuita;
“La vaccinovigilanza presenta due aspetti che ne evidenziano l’importanza clinico/epidemiologica del monitoraggio degli eventi avversi: i vaccini sono sostanze, talvolta anche molto complesse, somministrate alla popolazione sana per la maggior parte pediatrica. In relazione a quest’ultimo aspetto è tollerato un livello di rischio inferiore rispetto ai farmaci (i quali hanno un effetto terapeutico in una popolazione ‘malata’ e vincolata all’assunzione della sostanza medicinale). Si deduce che un eventuale problema in termini di sicurezza ha un enorme impatto sociale: pertanto l’attività di sorveglianza riveste un ruolo cruciale”.
Proprio perché il vaccino viene somministrato ad una popolazione pediatrica SANA è stato stabilito con il D. Lgs 219/2006 di prevedere che per i vaccini vengano segnalate tutte le sospette reazioni avverse osservate, note e non note, mentre per gli altri farmaci è prevista la segnalazione dei soli eventi inattesi.
Fonti
1.AIFA COMUNICATO 13 NOVEMBRE 2014
Richiamo_ai_Responsabili_segnalazione_tempestiva
2. Perdita di liquido dalla siringa in alcuni vaccini GSK 30 MARZO 2018
Perdita-liquido-siringhe-vaccini-GSK_30.03.2018
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